W dobie narastającej oporności bakterii na antybiotyki jednym z najważniejszych problemów jest edukacja lekarzy i pacjentów w zakresie unikania niepotrzebnej preskrypcji antybiotykowej (infekcje wirusowe) oraz stosowanie antybiotyków w zakażeniach bakteryjnych zgodnie z lokalnymi zaleceniami.

Opublikowano wiele prac wskazujących, iż to od przekonania lekarza i czasu poświęconego na rozmowę zależy zrozumienie pacjenta problemu zbędnej i niewłaściwie prowadzonej antybiotykoterapii. Również sposób komunikowania się i używany język i zwroty mają znaczenie (1,2). Stwierdzono np. że oczekiwanie przepisania antybiotyku jest wyższe, gdy lekarz stwierdza „zapalenie oskrzeli” niż kiedy używa określeń „mokry kaszel” czy „infekcja wirusowa” (3,4)

W sytuacji, gdy antybiotyk musi być zastosowany, należy opierać się na rekomendacjach oraz dostępnych danych dotyczących oporności bakteryjnej, która zmienia się na przestrzeni czasu.
Zgodnie z nadal obowiązującymi wytycznymi antybiotykoterapii dróg oddechowych z roku 2010, zastosowanie mają przede wszystkim:

1. beta-laktamy
   a. głównie amoksycylina jako lek pierwszego rzutu w większości infekcji

   bakteryjnych d.o., z uwagi na zmniejszoną wrażliwość pneumokoków na penicylinę, przy podejrzeniu tej etiologii, należy stosować ją w dawce 3- 4g/dobę u osób dorosłych w dwóch dawkach podzielonych

   2. amoksycylina z kwasem klawulanowym – jako lek drugiego rzutu (nieskuteczność czystej amoksycyliny, stosowanie jej w ostatnim czasie z innego powodu), przy podejrzeniu infekcji pneumokokowej – również duża dawka amoksycyliny przy niezmienionej dawce klawulanianu. Jako lek pierwszego rzutu – w zaostrzeniu POCHP (duże ryzyko flory mieszanej i etiologii H. influenzae

   3. cefalosporyny – w zależności od rodzaju infekcji – I, II, III generacji. Obserwuje się wzrastającą oporność S. pneumoniae na cefuroksym.

2. makrolidy – zaleca się je wyłącznie w stanach nadwrażliwości na betalaktamy typu natychmiastowego oraz w sytuacji uzasadnionego podejrzenia zakażenia atypowego. Obecnie obserwuje się dramatyczny wzrost oporności na tę grupę antybiotyków, z uwagi na lekkomyślne i powszechne ich stosowanie bez potwierdzonych wskazań klinicznych

3. fluorochinolony – lewofloksacyna, moksyfloksacyna - z uwagi na większą dostępność dla pacjentów zwiększa się ich zastosowanie, obecnie wrażliwość S. pneumoniae na te leki wynosi blisko 100%, natomiast nie powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu.

Szczególną grupę pacjentów stanowią chorzy z POCHP. O czym należy pamiętać:

• ò?  27% zaostrzeń POCHP jest wywołane florą mieszaną, min. dwoma patogenami

• ò?  U 30% chorych z POCHP występuje kolonizacja dróg oddechowych H. influenzae,

  S. pneumoniae, M. catarrhalis – najczęstsze przyczyny zaostrzeń

• ò?  H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus oraz Pseudomonas aeruginosa tworzą w drogach oddechowych biofilm, który utrudnia prowadzenie skutecznej

  atybiotykoterapii

ò?Skolonizowane bakterie pobudzają produkcję śluzu, upośledzają czynność układu śluzowo-rzęskowego, powodują napływ neutrofilów i uwalnianie z nich elastazy uszkadzającej komórki nabłonka dróg oddechowych

ò? H. influenzae ma zdolność wnikania do warstwy podnabłonkowej, co powoduje rozprzestrzenienie zakażenia, tworząc biofilm i nasilając obturację

U chorych z zaostrzeniem POCHP obserwujemy: ò? nasilenie duszności,

ò? zwiększenie objętości plwociny
ò? często zmianę charakteru plwociny na ropny lub nasilenie ropnego

odkrztuszania.

Nie stosuje się antybiotyków u chorych z zaostrzeniem POChP, u których stwierdzono tylko jeden lub dwa pierwsze z wyżej wymienionych objawów. Antybiotyk powinien być zastosowany u chorych z odkrztuszania ropnej plwociny. Można rozważyć podanie leków mukolitycznych, zwłaszcza erdosteiny, która upłynnia gęstą wydzielinę.

W profilaktyce zakażeń dróg oddechowych dysponujemy szczepieniami przeciwko grypie (szczepienie co sezon, od 6 m.ż.) oraz przeciwko pneumokokom (szczepionka skoniugowana, bez ograniczeń wiekowych). Szczepienie przeciwko grypie zmniejsza ryzyko groźnych powikłań pogrypowych, i powinno być zalecane przede wszystkim małym dzieciom i osobom w wieku podeszłym, a także chorym przewlekle.

Piśmiennictwo:

1. Francis NA, Butler CC, Hood K, et al. Effect of using an interactive booklet about childhood

   respiratory tract infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic

   prescribing: a cluster randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2885.

2. Altiner A, Brockmann S, Sielk M, et al. Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by

   motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-

   randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007;60:638–44.

3. Butler CC, Rollnick S, Pill R, et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ

   1998;317:637–42.

4. Kallestrup P, Bro F. Parents' beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an

   out-of-hours general practice clinic. Br J Gen Pract 2003;53:43–4.

5. Cals JW, Boumans D, Lardinois RJ, et al. Public beliefs on antibiotics and respiratory tract

   infections: an internet-based questionnaire study. Br J Gen Pract 2007;57:942–7.

6. Phillips TG, Hickner J. Calling acute bronchitis a chest cold may improve patient satisfaction with

   appropriate antibiotic use. J Am Board Fam Pract 2005;18:459–63.

7. Macfarlane JT, Holmes WF, Macfarlane RM. Reducing reconsultations for acute lower respiratory

   tract illness with an information leaflet: a randomized controlled study of patients in primary

   care. Br J Gen Pract 1997;47:719–22.

8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prescribing of antibiotics for self limiting

   respiratory tract infections in adults and children in primary care. Clinical guideline CG69. 2008

   (accessed 3 January 2012).

9. Therapeutic guidelines: antibiotic. 14th ed. Melbourne: Therapeutic Guidelines Ltd, 2010.

10. Rekomendacje antybiotykoterapii zakażeń dróg oddechowych, 2010