Nagła obturacja krtaniowa u dziecka, która powoduje oczywiste gwałtowne narastanie duszności jest dla rodziców stanem niewiarygodnie niepokojącym. Ponieważ obturacja krtaniowa jest stanem nagłym, który jest zagrożeniem życia- w przypadku jego wystąpienia należy reagować szybko i skutecznie- aby tak się stało należy dobrze rozpoznać przyczynę i podać odpowiednie leki.

Jakie mogą być przyczyny nagłego zamknięcia dróg oddechowych u dziecka? Pierwsza z nich to anafilaksja. W wywiadzie zbieranym od rodziców należy zwrócić uwagę na choroby takie jak AZS lub astma występujące u dziecka, oraz określić potencjalny alergen, który wywołał obturację. Leczenie jest natychmiastowe- dziecku należy podać domięśniowo adrenalinę, usunąć (jeśli to możliwe) alergen, pilnie wezwać pomoc, położyć pacjenta z uniesionymi nogami, udrożnić drogi oddechowe oraz podać tlen i zabezpieczyć wkłucie dożylne.

W jaki sposób podawać adrenalinę? Stosujemy Adrenalinę Polfa WZF w ampułko-strzykawce, która zawiera standardowa dawkę 0,3 mg, lub pobieramy ją prosto z ampułki (1ampułka=1mg=1ml) i podajemy 0,1mg/kg masy ciała domięśniowo w mięsień czworogłowy uda (dorośli 0,3-05mg). W razie nieskuteczności- dawkę powtarzamy po 5min. Dalsze postepowanie zależy od stanu klinicznego:

• Hipotonia- stosujemy płyny,
• skurcz oskrzeli- salbutamol,
• utrzymującym się obrzęku krtani- adrenalina w nebulizacji, rozważ GKS systemowo
• przy braku poprawy- kolejna dawka adrenaliny i płyny
• Jeśli pacjent przyjmuje beta-bloker- podaj Gluca-gen (0,02mg/kg)

Jeśli obrzęk krtani nie jest spowodowany anafilaksją, kolejną niezwykle ważną przyczyną którą należy rozważyć jest zapalenie nagłośni. Takie rozpoznanie na pewno powinno zostać wzięte pod uwagę, jeśli u dziecka występują objawy infekcji (gorączka, osłabienie, spocenie) z bardzo szybko narastającą dusznością ze świstem. Jeśli podejrzewamy zapalenie nagłośni postępowanie i leczenie powinno zostać podjęte natychmiastowo! Pacjent powinien otrzymać tlen w dużym przepływie (8-10l/min) oraz adrenalinę w nebulizacji (chociaż jej skuteczność nie jest potwierdzona badaniami), powinien pozostać w pozycji siedzącej. Koniecznie należy zapewnić szybko dostęp naczyniowy. Nie wolno kłaść pacjenta, ani badać gardła szpatułką. Posiew krwi powinien zostać pobrany jak najszybciej, natychmiast po pobraniu posiewu krwi należy włączyć antybiotykoterapię (cefalosporyna III generacji). Należy rozważyć konieczność hospitalizacji pacjenta w OIOMie (może wystąpić konieczność wykonania tracheostomii).

Stanem  który należy brać pod uwagę podczas różnicowania obturacji krtani u dzieci jest podgłośniowe zapalenie krtani.- inaczej zwane zespołem krupu. Jest to zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli prowadzące do  istotnego zwężenia górnych dróg oddechowych któremu towarzyszy duszność, szczekający kaszel i który to stan prowadzi do zaburzeń oddychania. W badaniu RTG klatki piersiowej może być widoczny objaw „wieży kościelnej (iglicy)”- zwężenie dróg oddechowych w kształcie wieży z iglicą doskonale widoczne na zdjęciu.

Oceniając pacjenta z dusznością i klasyfikując go do kategorii lekkiej umiarkowanej lub ciężkiej należy wziąć pod uwagę następujące parametry: stridor wdechowy, tachypnoe, zaciąganie międzyżebrzy oraz zaburzenia świadomości. W przypadku kiedy występuje jedynie stridor- jest to postać łagodna. Jeśli występuje stridor oraz pozostałe objawy w niewielkim nasileniu- rozpoznajemy postać umiarkowaną. Jeśli pozostałe objawy są bardzo nasilone- jest to ciężka obturacja.

Większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie. W leczeniu stosujemy GKS  w nebulizacji, lub oraz nebulizacje z adrenaliny (tylko w stopniu ciężkim). Stosowanie beta-mimetyków oraz leków antyhistaminowych nie ma udowodnionej skuteczności. Najpierw podajemy lek zarejestrowany do leczenia zespołu krupu czyli nebulizacje budesznidu (Pulmicort zawiesina 0,5 mg/ml dawka 2,0 ml. Podajemy 2 mg czyli 4,0 ml). Budezonid w nebulizacji działa tak samo skutecznie jak wysokie dawki steroidów systemowych, ale jest o wiele bezpieczniejszy dla dziecka i w zasadzie nie wywołuje działań niepożądanych.  Jeżeli budezonid nie pomaga należy rozważyć podanie adrenaliny w nebulizacji, ale lek nie posiada rejestracji do lecenia zespołu krupu.

Hospitalizację u pacjenta z zespołem krupu rozważamy w przypadku: ciężkiej obturacji przy zgłoszeniu, obturacji w wywiadzie lub znanej anomalii anatomicznej (np. zwężenie tchawicy), niepokoju lub zmęczenia dziecka, nieprzyjmowania płynów, znacznej hipoksemii, wieku poniżej 6 m-cy, niepokoju rodziców, nawrotu obturacji w ciągu 24 godzin, słabej odpowiedzi na leczenie wstępne, niepewnego rozpoznania, znacznej odległości od szpitala / trudności z transportem.

Podsumowując- u dzieci z nagłą obturacją krtaniową należy szybko rozpoznać przyczynę obturacji i skutecznie ją leczyć, stosując do tego celu odpowiednie preparaty podawane adekwatną drogą.